Algemeen

Hidden
DD dash MM dash JJJJ
Naam(Vereist)
Adres(Vereist)
Wanneer bent u het best bereikbaar(Vereist)

Gegevens verzekering

BTW
Verzekering

Gegevens voertuig

MM slash DD slash JJJJ
Oorzaak stranding(Vereist)

Toedracht

Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
    Locatie schade(Vereist)
    Onderdeel wat beschadigd is(Vereist)
    Max. bestandsgrootte: 8 MB.
    Het gaat hier om duidelijke foto's van de beschadiging(en)
    Max. bestandsgrootte: 8 MB.
    Hier kun je extra documenten toevoegen die betrekking hebben op de schade
    Vul hier de schatting van het schadebedrag in als dit bekend is. Wij vergoeden geen kosten voor het laten maken van een calculatie.
    Met het versturen van dit ingevulde meldingsformulier geeft u aan dat u alle gegevens naar waarheid heeft ingevuld. Mocht blijken dat er (bewust) onjuiste gegevens zijn verstrekt om de aansprakelijkheid te beïnvloeden behouden wij ons het recht voor dit te melden bij verzekeringsinstantie(s). Dit kan gevolgen hebben voor uw (lopende) verzekering(en).
    Toestemming(Vereist)
    Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.