invulformulier - AutoSchadePlan

"*" geeft vereiste velden aan

Algemeen

Datum verzending

Naam

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land

E-mailadres*

Telefoon*

Soort klacht*

Gaat het om een klacht over de afwikkeling van de berging en/of autotransport, of gaat het om een schade aan jouw voertuig veroorzaakt bij berging en/of autotransport

Klacht

Schade

Klacht

Vervelend dat de dienstverlening niet is verlopen zoals je gewend bent. Schrijf hieronder waar jouw klacht betrekking op heeft. Wij gaan dat intern bespreken met de betrokken medewerker(s)

Omschrijf wat er gebeurd is en waar je ontevreden over bent.*

Schade

Onderstaande vul je alleen in als er aan jouw voertuig schade is ontstaan bij berging en/of autotransport.

Kenteken voertuig

Chassisnummer

1. Heb je zelf gezien dat de schade is veroorzaakt?*

2. Heb je dit direct aan de chauffeur gemeld?*

Als je vraag 1 met JA hebt beantwoord en vraag 2 met NEE. Verklaar hieronder waarom dit niet direct is gemeld.

Reden

3. Als wij aansprakelijkheid erkennen ga je dan akkoord met herstel via ons?*

Wij regelen alles omtrent de schade met een herstelbedrijf in de plaats waar jij woont of werkt.

4. Geef aan waarom jij vindt dat de berger aansprakelijk is.*

LET OP: het gaat hier om feiten en bewijzen dus geen vermoedens. Onze verzekeraar zal bij onvoldoende bewijs de aansprakelijkheid altijd afwijzen.

Gegevens van de door de berger veroorzaakte schade

Geef hieronder aan waar de schade zich bevindt

Geef duidelijk aan welke onderdelen beschadigd zijn en wat de aard is van de beschadiging (gekrast, gebroken, gedeukt etc.)

Voeg foto's toe*

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Het gaat hier om duidelijke foto’s van de beschadiging(en)

Aanvullende documenten

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Hier kun je extra documenten toevoegen die betrekking hebben op de schade

Schadebegroting

Vul hier de schatting van het schadebedrag in als dit bekend is. Wij vergoeden geen kosten voor het laten maken van een calculatie.

Met het versturen van dit document geef je aan dat alles naar waarheid is ingevuld. Mocht blijken dat er bewust onjuiste informatie wordt verstrekt om de aansprakelijkheid te beïnvloeden, waarbij je dus fraudeert, dan zullen wij dit melden bij de verzekeringsinstantie en kan dit gevolgen hebben voor jou of jouw lopende verzekering.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.